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老年性重型颅脑损伤的特点以及临床治疗(62例报告)

收录时间:2015-10-23 作者单位:山东省乳山市人民医院 作者:高禄斌崔俊晔 CLICKS:
   〔摘要〕目的 探讨老年性颅脑损伤的外科手术治疗。方法 62例老年性颅脑损伤患者中,施行标准大骨瓣手术50例,血肿微创穿刺抽吸5例,术后高压氧治疗56例。结果 按GOS治疗结果(2)恢复良好34例,占54.8%,中残7例,占11.3%,重残2例,占3.2%,植物生存3例,占5.9%,死亡14例,占22.6%。
〔关键词〕老年  重型颅脑损伤 标准大骨瓣手术
老年性颅脑损伤发生率约占10%〔1〕。我院自2002年5月至2008年5月共收治老年性颅脑外伤62例,疗效满意,现报道如下:
     临床资料
1、一般资料:男41例,女21例。年龄最小60岁,最大90岁,平均71.6岁,致伤原因:车祸伤41例,跌伤9例,击伤3例。全组病人均经CT检查确诊,62例均有不同程度的脑挫裂伤,颅内血肿32例,其中脑内血肿10例,硬膜下血肿14例,硬膜外血肿8例。原发性脑干损伤3例。合并伤40处,其中口腔颌面部损伤11例,血气胸3例,多根肋骨骨折4例,脾破裂2例,肠穿孔1例,脊髓伤3例,脊柱骨折3例,骨盆骨折2例,四肢骨折11例。发生并发症15例,其中肺部感染8例,术后颅内再出血的3例,消化道出血3例,心肾功能衰竭各1例。GCS评分3~9分。
2、治疗方法:对重度颅脑损伤患者除采取常规急救措施外,急诊手术治疗采用标准的大骨瓣减压对部分患者通过CT影像判定出损伤的发展趋向,综合各项指标,决策手术治疗,尤其是额叶脑挫裂伤的患者,在早期脑室受压不重,临床体征较轻时,根据动态CT检查结果,准确确定手术时机,对患者的预后至关重要。术后气管切开及早期应用高压氧治疗对预防及减少并发症,促进康复有益。本组双侧开颅4例,标准大骨瓣手术50例,血肿微创穿刺抽吸5例,术后高压氧治疗56例。
结果
按GOS治疗结果(2)恢复良好34例,占54.8%,中残7例,占11.3%,重残2例,占3.2%,植物生存3例,占5.9%,死亡14例,占22.6%。
讨论
1.老年性颅脑损伤的表现特点
1.1.颅盖骨骨折少,颅底骨折多。本组颅底骨折达85%。因老年人颅骨有板障层钙化改变,使颅盖骨坚固而厚。颅底骨较薄,大部分无板障层,并因骨质有机成分少,钙盐多,骨质脆,易于骨折。
1.2.硬膜外血肿少,硬膜下血肿多。国内统计硬膜外血肿发病率占颅内各型血肿的35.2%(3),而老年性颅内血肿则较少。其原因:一是由于老年人硬脑膜附着在颅骨内板较密,不易发生剥离。二是由于老年人具有生理性萎缩,蛛网膜下腔容积增加为脑脊液所充盈,颅内压力低,头部即使轻度损伤也容易致扩张的桥静脉损伤出血。当血液流入老年人较宽大的蛛网膜下腔,局部血液难以凝固,从而形成较大的硬膜下血肿。
1.3.伤情重,变化多。老年人因防护和应变能力差,脑组织弹性降低,脑血管硬化,易损伤出血并难以自行停止形成大血肿。因老年生理性脑萎缩,颅内占位性容积增加14~21%,才能出现颅内压增高症状。本组2例就诊时仅有轻度外伤史,无其他任何症状,6~8小时出现脑疝,1例伤后一直昏迷,早期无颅内高压症状和定位征像,早期CT 扫描也无出血改变,6小时后出现颅内高压表现,经CT扫描以及手术证实为硬膜下血肿。
1.4.合并伤多,并发症多。合并伤重的原因除应变能力差外,重型颅脑外伤表现复杂,昏迷时间长,采问病史困难,体征不明显,极易漏诊。合并伤重的原因是老年器官功能发生退行性变,代偿能力差,全身抵抗力下降,易出现心、肺、肾功能衰竭和Cushing氏溃疡。
2.颅脑损伤和颅内血肿的治疗 
采用标准的大骨瓣减压是及时治疗重度老年颅脑损伤的有效措施。选用靠近颅底、中颅凹底的标准大骨瓣(14cm×14cm骨窗)减压,方能达到有效减压目的[4]。本组病人大部分应用此术式急救,效果肯定。
3.合并骨折的治疗:手术治疗一般选择颅脑损伤较轻和伤情稳定的病人。非手术治疗多控制并发症:重型颅脑损伤的老年患者要在重症监护病房持续监护到甚至转清,加强基础护理,定时拍背,促进排痰,防止痰液淤积肺部,尤其要注意控制神经源性肺水肿[5]。要及时有效吸痰,注意无菌操作。根据药敏情况合理使用抗生素,并及时评估抗生素的应用效果。高龄患者心功能差,应适当减少补液量,控制输液滴速(6),防止心衰。要严密观察尿量和排泄物的性质,对有肾功能衰竭和消化道出血征兆的患者,要及时给予处理。发现病人术后再次躁动,意识障碍加深,应及时复查CT确定是否颅内再次出血。
参考文献
〔1〕易声禹,只达石.颅脑损伤诊治.北京:人民卫生出版社,2000.135.
〔2〕Miller J D,Minor.Moderrate and severe  head  injury .Neurosurg Rev 1986:9:135
〔3〕王忠诚.神经外科学(1)第一版.北京:人民卫生出版社,1974:137
〔4〕Anley G ,kundson M. Hypotension,hypaxia,and head injury:frequency,duration,and consequences. Archieves of surgery,2001,136:1118-1123
〔5〕Rosner G.Combat hypoxia :the importance of airway management & oxygenation of the traumatic brain injury patient. Journal of Emergency medical services,2003,28:100-117
〔6〕江基尧,朱诚,主编.现代颅脑损伤学.上海:第二军医大学出版社,1999.371-374
〔7〕姜汝明,等.颅脑损伤合并其他部位损200例临床总结.中华神经外科杂志 1999,1:37
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