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嗜血细胞综合征病因学调查及骨髓象分析

收录时间:2015-10-23 作者单位:洛阳市中心医院 作者:赵志红李紫英 CLICKS:
嗜血细胞综合征是(hemophagocytic syndrome,HPS)是一组骨髓、脾脏、淋巴结等造血组织中良性反应性增生的组织细胞吞噬自身血细胞而引发的一系列临床病症。临床表现为持续高热,肝、脾、淋巴结大,外周血细胞减少,肝功能异常,凝血功能障碍等。本病病因多样、病情凶险、死亡率高,早期诊断困难、误诊率高。骨髓涂片查到嗜血细胞是确诊HPS的主要依据。为了提高对HPS的认识,回顾本院确诊的23例HPS的病因学诊断和骨髓象特点,总结分析如下:
1.资料和方法
1.1一般资料:2001年5月至2008年5月我院收治确诊的HPS患者23例,其中男13例,女10例,年龄11月~68岁,平均19岁。发热23例,肝大14例,脾大23例,淋巴结肿大16例,外周血WBC、HGB、PLT均减少7例,WBC和PLT减少12例,HGB和PLT减少4例; ALT升高19例,LDH升高23例,PT延长10例,FIB低于正常15例。
1.2 诊断标准[1]:  (1)发热超过1周,T≥38.5℃以上;(2)肝脾肿大,伴全血细胞减少;累及≥2个细胞系,骨髓增生减少或增生异常;(3)肝功能异常,血LDH≥1000u/L及凝血障碍,FIB≤1.5g/L;(4)嗜血细胞占骨髓有核细胞≥2%和(或)累及骨髓、肝脾、淋巴结及中枢神经系统的细胞学改变。
1.3方法:查阅23例HPS病历,回顾性调查年龄、性别、病因、临床表现、实验室检查结果,调出骨髓涂片分析。结果采用描述性的例数和率。
2.结果
2.1   病原学检查结果: EBV-IgG阳性12例,占52.1%;CMV-IgM阳性2例,占8.7%;HBs-Ag阳性2例,占8.7%;血培养查出大肠杆菌1例,占4.3%;大便培养查出绿脓假单孢菌1例,占4.3%;痰涂片查出抗酸杆菌1例,占4.3%;结肠镜检查并病理学确诊结肠癌1例,占4.3%;原因不明3例,占12.9%。
2.2   骨髓象:有核细胞增生度:明显活跃4例,活跃16例,减低3例;粒系:比值高8例,比值正常13例,比值低4例,其中9例为中幼粒阶段细胞比值增高,杆状核和分叶核粒细胞比值低,部分病例粒细胞浆内颗粒粗大、可见空泡;红系:增生活跃18例,以中、晚幼红细胞增高为主,部分病例红细胞小,中淡区大;巨核系:成熟障碍8例,血小板小堆可见或散在少见18例;23例组织细胞均偏高(比值3.5%~20%),多以成熟为主;均可见到嗜血细胞,比值0.2%~5%。
2.3    嗜血细胞形态:胞体大,大小不均,多不规则,部分有突起或伪足或边缘撕裂状;胞浆丰富,灰兰色或灰红色,浑浊或毛玻璃状,部分细胞将内可见颗粒;核偏小,1~2个,呈圆形、椭圆形、肾形、不规则形等,常偏位,核染色质疏松网状,可有核仁;胞浆内吞噬有数量不等的幼红细胞、成熟红细胞、粒细胞、血小板等。
2.4   23例中有1例1岁EB病毒感染的患儿增生的组织细胞是以幼稚型为主,比值为17%,形态特点为胞体大小悬殊,易见拖尾或突起;胞浆深蓝,量丰富,可见空泡;核类圆或不规则,染色质较粗、网状,部分可见核仁1~3个。此类细胞在形态上与恶性组织细胞病的异形组织细胞难于鉴别,但本例中性粒细胞碱性磷酸酶染色(NAP)阳性率及积分分别为66%、124分,均高于正常对照,结合有原发病等诊断为HPS给予治疗,痊愈出院。   
3  讨论
HPS分为原发性即家族性和继发性两类[2]。家族性HPS是一种少见的常染色体隐性遗传性疾病。继发性HPS 多与感染、肿瘤、自身免疫病等有关。本组23例均无家族史,属于继发性, 主要继发于感染(82.6%),多为病毒感染(69.6%),尤其是EB病毒 (52.1%),个别为CMV和HBV;3例(12.9%)继发于细菌感染,分别为大肠杆菌、绿脓假单胞菌、结核杆菌。1例继发于恶性肿瘤。另外3例原因未明可能和实验室条件有限有关。
HPS发病机制与免疫调节异常有关。机体某种抗原的刺激下,T细胞、单核-巨噬细胞等过度活化并处于失控状态,分泌大量炎性细胞因子[3]。TNF,IL-1导致发热、肝功能受损、凝血障碍等,TNF可抑制造血细胞增殖使血细胞生成减少,同时,异常增多的嗜血细胞可引起血细胞大量破坏最终导致全血细胞减少。
HPS临床表现多样,早期诊断困难,极易误诊漏诊。对长期发热,肝脾淋巴结大,外周血细胞减少,肝功能受损,凝血功能异常的患者要及时做骨髓穿刺,骨髓涂片查到嗜血细胞是确诊HPS的主要依据。检验人员观察涂片要仔细,分类计数之外要仔细浏览涂片边缘和尾部,以防遗漏。对高度疑似病例必要时多部位穿刺。骨髓增生度改变、粒系红系比值改变、粒系毒性变、巨核系成熟障碍等均可发生,但不特异。发现吞噬有完整的粒细胞、幼红细胞、成熟红细胞、血小板等的嗜血细胞具有重要意义。本组嗜血细胞比值0.2%~6%与诊断标准有异,可能与推片不均匀有关。
当骨髓中增生的组织细胞以幼稚型为主时,HPS要注意与恶性组织病鉴别[4]。前者NAP阳性率和积分正常或增高,后者NAP阳性率和积分明显低于正常;前者有原发病,而后者无。本组中1例以幼稚型组织细胞增生为主的患儿NAP阳性率和积分高,有EBV感染的原发病而排除恶性组织病,诊断为HPS。
参考文献:
[1]  Kaito k,Kobayashi M,Katayama T,et al.Prognoticfactors of hemophagocytic syndrome in adults:analysis of 34 case.Eur J Haematol,1997,59:247-253.
[2]诸福棠.实用儿科学,第六版,北京:人民卫生出版社,1997,2466-2467.
[3]刘瑞海,刘华林等.32例嗜血细胞综合征临床特点及死亡危险因素分析[J].中国小儿血液,2004,9(4):163-166.
[4]  叶任高.内科学,第五版,北京:人民卫生出版社,2000,654-655.
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