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经口径路30°鼻内镜直视下腺样体切除

收录时间:2015-10-26 作者单位:江苏省南通医学院附属海安医院 作者:周书芳钟志生顾平汪旭陆良均高峰 CLICKS:
  腺样体位于鼻咽顶后壁中线处,其增生肥大可为一种病理现象,可并发分泌性中耳炎、鼻、鼻窦炎,引起鼾症,一经确诊,应尽早手术治疗。自2005年起,我科采用经口径路30°鼻内镜下切除腺样体,取得了满意疗效。现报告如下:
1 资料与方法
1.1 临床资料。 自2005年1月至2009年7月共收治患者96例,男57例,女39例,年龄3~18岁。其中睡眠打鼾、张口呼吸82例,憋气43例,有鼻塞、流涕56例,有耳鸣、听力下降16例。所有病例术前均行鼻咽侧位片、纤维鼻咽镜检查。腺样体大小的评价标准是根据腺样体组织团块占鼻咽腔空间大小,纤维鼻咽镜下将其划分为4度【1】,1度阻塞:腺体组织占鼻咽腔上部1/4,后鼻孔通畅;2度阻塞:腺样体组织占鼻咽腔上部1/2;3度阻塞:腺样体组织占鼻咽腔上部3/4,腺体扩展到鼻腔后端,阻塞后鼻孔及部分咽鼓管咽口;4度阻塞:腺样体组织占鼻咽腔全部,后鼻孔下缘及咽鼓管咽口均被遮挡。患者腺样体情况如下:1度肿大7例,2度肿大26例,3度肿大45例,4度肿大18例。
1.2手术方法。 96例患者均采用静脉复合麻醉及气管插管下手术。手术采用德国STORZ鼻内镜、显像系统,动力系统采用美国XOMED电动吸引切割器。两根细导尿管分别从前鼻孔伸入,经口咽拉出,牵拉软腭向前,充分扩大视野和暴露鼻咽部,助手用压舌板下压舌根,并保护气管导管,术者一手持30°鼻内镜经口显示鼻咽部满意,另一手使用外泡向弯曲切割头在明视下切除病变的腺样体组织。创面用浸有呋麻液的棉球压迫止血,遇有活动性出血可使用双极电凝止血。合并扁桃体肥大者先行扁桃体切除,合并分泌性中耳炎者在腺样体切除后行鼓膜切开或置管。
2 结果
2.1 疗效判定标准。治愈:打鼾、张口呼吸、鼻塞、耳鸣等症状消失,鼻内镜检查无腺样体组织残留,咽鼓管咽口、软腭无损伤。好转:打鼾、张口呼吸、鼻塞、耳鸣等症状好转,鼻内镜检查腺样体组织部分残留。无效:打鼾、张口呼吸、鼻塞、耳鸣等症状无改善,鼻内镜检查腺样体组织大部分残留。
2.2 治疗效果。所有患者随访3月–2年,治愈85例,好转11例,总有效率100%,无并发症出现。
3 讨论
  腺样体是咽淋巴环的一部分,肥大常因鼻咽部及毗邻部位或腺样体自生的炎症反复刺激,而发生病理性增生【2】。鼻及鼻窦的炎症可循其黏膜累及腺样体,而腺样体肥大可使后鼻孔堵塞,又可加重鼻及鼻窦的炎症。当腺样体堵塞咽鼓管咽口,或其局部免疫机制失衡,导致炎性介质的持续释放【1】,可并发分泌性中耳炎。儿童睡眠打鼾、阻塞性睡眠呼吸暂停的主要原因是腺样体肥大和(或)扁桃体肥大,儿童的研究显示,仅是打鼾本身就可能造成儿童学习能力的下降【3】,单纯性鼾症与阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症对儿童的临床特征及生长发育的影响是相似的【4】。对于无多导睡眠监测的基层医院,根据患者的症状、体征、结合影像学及纤维鼻咽镜检查,一经确诊腺样体肥大,经保守治疗无效,则应尽早手术治疗。
  既往腺样体手术采用表麻下组织刮除术,手术凭手感操作,如不熟练,易残留或损伤周围组织,并发症出现率稍高,对于后鼻孔及伸入鼻腔内腺体较难切除彻底。随着鼻内镜技术的发展及应用范围的扩大,采用鼻内镜明视下切除腺样体,较传统手术有明显的优点:视野清晰,经口径路部不受鼻腔炎症、鼻腔狭窄的影响,边切边吸连续吸引装置始终保证术野清晰;动力切割能调节刀头转速和角度,可以从容掌握切割腺体深度和范围,避免并发症的发生;内镜下可彻底止血,对于活动性出血可使用双极电凝; 手术时间短,一般在10分钟内结束。我们的经验,患者垫肩头后仰位,先探查腺样体与周围组织的边界,自腺样体边缘后鼻孔处开始切割,逐渐向中线推进,切割时始终保持切割刀头朝向腺样体,利用吸引将腺样体组织吸入刀口进行切割,保持刀头与正常组织有一定的安全距离,避免咽鼓管圆枕及咽口损伤,控制切割深度,尤其下部腺样体,避免损伤血管。无规则切割或从腺体中央切割,易导致出血,视野不清,增加咽部损伤机会,延长手术时间。另外,电凝时应避免在咽鼓管咽口5mm范围内电凝止血,以免术后瘢痕收缩造成咽鼓管功能障碍【5】。
  腺样体手术常见并发症:出血、鼻咽狭窄、软腭瘫痪、咽鼓管咽口损伤、颅内并发感染可能【6】,经口径路鼻内镜直视下腺样体切除,只要术者能熟练操作鼻内镜和电动切割器,一般均能安全的完成手术,并避免并发症的发生,适宜在基层医院推广。术后全身应用抗生素4-5天,预防感染。
参考文献
1. 张淑君,刘卫卫,岳卓立,等. 分泌性中耳炎患儿腺样体组织中T淋巴细胞亚群分布. 中国耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007,14:463-465.
2. 田勇泉,主编. 耳鼻咽喉头颈外科学. 北京:人民卫生出版社,2008:144. 
3. 许志飞,张亚梅,赵靖,等. 儿童睡眠呼吸障碍程度的判断. 中国耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007,14:547-550.
4.蔡谦,苏振忠,文卫平,等. 儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症对儿童的影响. 中国耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007,14:491-494.
5. 倪海峰,徐志文,陈伊宁,等. 经口径路鼻内镜儿童腺样体切除术30例. 临床耳鼻咽喉科杂志,2006,20:34-35.
6. 黄选兆,汪吉宝,孔维佳,主编. 实用耳鼻咽喉头颈外科学.北京:人民卫生出版社,2008:308-312.
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