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邢月朋辨治高血压病经验

收录时间:2015-10-26 作者单位:石家庄市中医院 作者:唐静于慧卿 CLICKS:
邢月朋是河北省石家庄市中医院主任医师、名誉院长。为全国第2批、第3批 第4批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。曾任河北省石家庄市中医学会理事长,河北省中医学会理事。从事中医临床、科研工作40余年,在内科杂病的诊治方面有独特的经验,笔者有幸成为第四批全国名老中医药学术经验继承人,跟随邢月朋老师临证,亲身感受到其经验丰富、医术精湛,今将其治疗高血压病经验介绍如下:
一、病机要点:其本在肾、其制在肺、其标在肝
高血压属中医“眩晕”、“头痛”、“肝风”等病证的范畴。有关高血压病的病因病机,古代文献多有论述,如《素问·至真要大论》曰:“诸风掉眩,皆属于肝”。《灵枢·海论》曰“髓海不足,则脑转耳鸣,胫痠眩冒”。邢老认为高血压的发生与先天禀赋、饮食不节、情志失调、内伤虚损等因素有关。病变涉及肾、肺、肝三脏,病机要点是其本在肾、其制在肺、其标在肝,为本虚标实之证。肾为病之根本,肾阴不足,水不涵木,致肝阳上升太过。肝肺为气机升降之本能,肝在膈下,其气升发,肺在膈上,其气肃降,肝经火气上逆,而肺气主降,能于物过盛而当杀之时杀之,可令四海清平,但肺降不及,肃杀少力,则气火上攻,而出现头晕目眩等症。即《临证指南医案·肝风》所谓:“肝为风木之脏,因有相火内寄,体阴用阳。其性刚,主动主升,全赖肾水以涵之,血液以濡之,肺金清肃下降之令以平之,中宫敦阜之土气以培之。则刚劲之质,得柔和之体,遂其条达畅茂之性,何病之有?”。刘河间《素问玄机病原式·五运主病》认为“所谓风气甚而头目眩晕者,由风木旺,必是金衰,不能制木,而木复生火,风火皆属阳,阳多兼化,阳主乎动,两阳相搏,则为之旋转”。
二、辨治特点:病证结合、分型论治、随症化裁
1、夏枯草汤贯穿治疗高血压始终
邢老认为高血压病涉及肝肺肾三脏,为肾阴不足、气火上逆之本虚标实之证,老师经过多年临证,针对高血压的发生机制,创制了夏枯草汤治疗高血压病,并以夏枯草汤(夏枯草、元参、黄芩)为基础,贯穿治疗高血压始终。方中夏枯草辛苦微寒入肝经,能补肝血、缓肝火、解内热、散结气。黄芩苦寒入肺经能降肺火、利胸中气。玄参咸苦微寒、色黑入肾、能壮水以制火,散无根浮游之火。三药配伍滋肾降火、清泄肺热、平肝潜阳,使阴充气火下行,血压下降,头晕头痛等症解除。
2、分型论治、随症化裁
邢老结合多年临床实践,将高血压辨证分型为虚实各四型,辨病辩证相结合,分型论治,随症化裁。实证:1、肝火上炎型:证见头痛眩晕、恶心、面红目赤、心烦失眠、视物模糊、口干口苦、舌质红、苔黄、脉弦数有力。治以清热泻火、潜阳降逆,方选龙胆泻肝汤加减。2、肝阳上亢型:症见头晕头胀、耳鸣,烦劳或恼怒加重,时有颜面潮红,急躁,口苦,少寐多梦,舌红苔黄、脉弦。治以平肝潜阳、滋养肝肾,方药夏枯草汤加减。夏枯草、元参、黄芩、槐花、桑叶、地龙、石决明、珍珠母、生牡蛎、紫贝齿。3、痰浊中阻型:症见头晕伴头重昏蒙,胸闷呕恶,食少多寐,舌苔薄白或白腻,脉弦滑。治以燥湿祛痰,健脾和胃;半夏白术天麻汤加减。4.风入脑髓型:突发剧烈眩晕、恶心、呕吐为主症,或近日有感冒病史,舌质淡红苔薄白,脉浮。治以祛风解表,清脑定晕。自拟祛风定晕汤:荆芥、防风、羌活、独活、柴胡、前胡、茯苓、川芎、枳壳、桔梗、薄荷、甘草、生姜、大枣。虚证:1.肝肾阴虚化热型:症见头晕耳鸣,两目干涩,面部烘热,腰膝酸软,失眠多梦, 舌质红嫩,苔少,脉弦细或细数。治以滋肾养肝解郁、益肾明目。丹栀逍遥散合杞菊地黄丸加减。2.气血亏虚型:症见头晕动则加剧,劳累即发,面色恍白,唇甲色淡,失眠心悸,神疲懒言,饮食减少,舌淡脉细弱。治以补养气血;十全大补汤加减。3.脾不升清型:症见头沉头昏蒙不清,耳鸣耳聋,时轻时重,休息暂减,烦劳则加,四肢倦怠,劳怯神疲,食少便溏,舌淡苔白腻,脉细弱。治以益气升清;益气聪明汤加减。4.阴阳两虚型:症见眩晕、失眠、多梦、耳鸣、心悸、气短、视物模糊、腰酸膝软、夜尿频多、手足麻木、怯寒肢冷、浮肿,男子遗精,女子月经失调,舌质淡红、苔白体胖有齿痕、脉弦细无力或弦数无力。治以调补阴阳;地黄饮子加减。
邢老认为临床证型虽分虚实,实则并无明显界限,各证型之间多互相伴见,而以某一方面较为侧重。一定要四诊合参,综合分析,辨证论治, 灵活遣方用药。即遵循内经所谓“谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之,盛者责之,虚者责之,必先五胜,疏其血气,令其条达,而致和平。”的治疗法则。
三、治疗目标:减轻症状、防微杜渐、改善预后
高血压病是临床最常见的心脑血管疾病之一,是目前造成人类心脑血管疾病死亡的主要原因。所以, 减轻症状、防微杜渐、改善预后是当今医学界一个亟待解决的问题。
邢老重视情志因素对血压的影响,经常嘱咐患者保持心情舒畅、稳定血压、避免血压波动,减少病情复发。
邢老临床衷中参西,认为中西医思维方法虽不相同,但目的都是控制病情,改善预后,对正在服用西药降压的患者,嘱其继续服用,不能骤然停药,在结合中药治疗, 临床有效后酌情撤减西药,逐渐改善症状,稳定血压,减少心脑血管急性事件发生,提高患者生活质量。
四、病案举例:
周XX,女,51岁。09年9月25日初诊。主诉:间断头晕头胀10年加重伴胸闷气短2月。既往91年、02年脑胶质瘤手术后遗留健忘、语言不流利、颜面肌肉痉挛。糖尿病3年,曾服二甲双胍,血糖控制后自行停药,现饮食控制,近日查血糖6.7MMOL/L。现主症:头晕头胀,心烦急躁,胸闷气短善太息,周身无力,倦怠嗜卧,口干,进食可,夜寐多梦,二便正常,舌暗红苔白脉沉弦。血压150/100MMHG。中医诊断:1、眩晕  肝阳上亢  2、太息症  宗气亏虚 西医诊断:1.高血压2级 2. 2型糖尿病 3、脑胶质瘤术后 4、面肌痉挛。 治则:平肝潜阳、调补宗气、清心除烦。 处方:夏枯草汤、益气升降汤、栀子豉汤加减。夏枯草12g、黄芩12g、玄参12g、黄芪30g、枳实12g、桔梗12g、生晒参6g、麦冬10g、五味子10g、甘草6g、白芍30g、钩藤20g、胆星10g、牡蛎30g、珍珠母30g、栀子10g、淡豆豉10g、知母12g。 加减治疗21付后头晕头胀症状消失、无明显胸闷气短,偶有太息,心烦轻微,周身有力,颜面肌肉痉挛减少,血压130/80MMHG。
按:1、患者病情复杂,西医主要存在四种疾病:高血压病、糖尿病、脑胶质瘤术后、面肌痉挛。2、临床表现虚实夹杂,既有肝阳上亢而出现的头晕头胀;肝阳化风出现的颜面肌肉痉挛;又有阴虚内热、热扰心神之心烦急躁、口干、夜寐多梦;另有宗气亏虚之胸闷气短善太息、周身无力、倦怠嗜卧之太息症;虚实夹杂;治疗采用间者并行。夏枯草汤清肝潜阳、益气升降汤调补宗气、栀子豉汤清心除烦、芍药甘草汤养阴柔肝熄风、钩藤、胆星、牡蛎、珍珠母镇肝熄风,《临证指南医案·肝风》云:“凡肝阳上亢,必用介类以潜之。”药症相应,症状逐渐好转。3、肝为刚脏、体阴用阳、主筋;对于筋脉拘挛、抽动、震颤等风动之症,邢老喜用芍药甘草汤而重用白芍滋阴柔肝熄风,效果很好。4、此病例是邢老方证对应治疗病证的典型范例,有高血压病史故用夏枯草汤清肝潜阳、有太息症故用益气升降汤调补宗气、有心烦焦躁不安故用栀子豉汤清心除烦、有颜面肌肉痉挛之风动之证故用芍药甘草汤养阴柔肝熄风,患者近期血压不稳定,肝阳亢旺故用钩藤、胆星、牡蛎、珍珠母镇肝潜阳。
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