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《伤寒论》与“八纲”辩证论治思想

收录时间:2015-10-20 作者单位:甘肃中医学院 作者:杨成林 CLICKS:
  摘要;辩证论治思想一直可以说是中医活的灵魂和铁的根本,而八纲辩证又为中医辩证之总纲,《伤寒论》一书中虽未明言“八纲”之名,但确形成了八纲辩证的初始体系,现结合书中原文,谈一下其辨证论治思想之“八纲”辩证。
  关键词;伤寒论 “八纲”辩证思想。
  《伤寒论》中虽无“八纲”之名,但确形成了八纲辩证的初始体系,经过历代医家不断完善,直到近代祝味菊在《伤寒质难》中才正式提出了“八纲”的名称。所谓“八纲”者,阴、阳、表、里、寒、热、虚、实是也。但八纲辨证的具体运用实始于《伤寒论》,如阴阳问题、表里问题等,成为后世医家研习之经典,现举例说明之。
  1)“辩表里而治分先后”,“急则治其标,缓则治其本”。治病辩标本的目的,在于分清并见疾病、疾病的轻重缓急和治疗的先后次序,如《伤寒论》原文(90)条“本发汗,而复下之,此为逆也;若先发汗,治不为逆。本先下之,而反汗之,为逆;若先下之,治不为逆。”(91)条“伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤。”指出辩表里同病,可以表里同治,或先表后里,或先里后表,何者为表,何者为里,具体情况,具体分析,灵活掌握。并为救里出四逆汤方,救表出桂枝汤方。(90)条则强调指出,应该先表后里的不可先里,应该先里后表的不可先解表的治疗原则。仲景在(90-95)条,已确立表里同病、表里疑似证候的辩证论治原则与方法,汗下先后应根据病情而定,表证急时,即应采用汗法;里证急者,即采用下法,病情变化时,里证急或里虚寒不宜解表,应先温其里再用解表法,更有里热实兼表证,有先攻里后解表之法。临证应根据邪证盛衰斗争情况,“急则治其标,缓则治其本”,灵活掌握。故顾尚之《伤寒杂病论集.太阳中篇》有言“先表后里,仲景定法。此处忽有先下之说,可见刘河间之通圣散、双解散,并以硝黄入表剂中,而吴又可《瘟疫论》谓必以承气通其里,里气一通,不待发散,多有自汗而愈者,皆谓得仲景之微旨也”。
  2)“辩寒热而治分温清”,如(11)条“病人身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也;身大寒,反不欲得衣者,寒在皮肤,热在骨髓也”。 仲景先生透过现象看本质,通过病人喜恶得衣不得衣,一语中的,辨出寒热的真假,前者为“寒极似热”证,后者为“热极似寒”证。《伤寒论》(225)条曰“脉浮而迟,表寒里热,下利清谷者,四逆汤主之。本条辩表热里寒证治。阳明病误下或寒中于里,阴寒内盛,阳气受损,不能腐熟水谷则可见下利清谷,故见脉迟。阴盛于内,阳浮于外,故见脉浮。其中“表热是假,里寒是真”。数真寒假热之像,故用四逆汤回阳救逆。(228)条“阳明病下之,其外有热,手足温,不结胸,心中懊侬,饥不能食,但头汗出者,栀子豉汤主之”。此条辩阳明病下后热扰胸膈之证。但也不同于结胸证,瘀热郁于胸膈,故见心中懊侬,饥不能食。郁热蒸腾于上,头汗出,故当用清宣之剂,清解郁热,栀子豉汤主之。此外更有寒热错杂证治之辩,如厥阴病篇寒中有热,热中有寒,上热下寒证之乌梅丸证,堪称治疗蛔厥证之经典方剂。
  3)“辩虚实而治分攻补”,《伤寒论》中有一系列攻邪之方,如治疗水热互结证之猪苓汤,血热互结之桃仁承气汤,食热互结之大小承气汤,并指出“夫诸病在脏,欲攻之,当随其所得而攻之”;仲景先生即使是使用攻下法治疗也要根据病情不同,兼证的不同,攻下法使用亦不同,如(248-258)条各种使用攻下法的比较,也分有泻热、轻下、缓下、急下、当下、下瘀血之别,充分体现了其辩证的精确性。如(248)条“太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之”。(250)条“太阳病,若吐若下若发汗后,微烦,小便数,大便困难者,与小承气汤和之愈”。(252)条“伤寒六七日,目中不了了,晴不和,无表征者,大便难,身微热者,此为实也,急下之,宜大承气汤”。再如桂枝新加汤证,(62)条曰“发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两、人参三两新加汤主之。本条论述汗后气营两伤身疼的变证,身疼痛而脉不浮紧而反见沉迟,乃发汗太过,营阴受损,筋脉失养,乃为虚证,故加芍药、生姜和营通阳,人参益气养阴。太阳表证过汗,而出现虚多邪少,本方和营益气,驱未尽之邪为辅,同时可以治疗妇女产后身痛,或失血后身痛,脉见沉迟无力者,以此方验之临床,确有良效。(63)条“发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。太阳病汗不如法,邪热未解,邪热雍肺,肺气不宣,故见喘息,里热蒸腾,迫津外邪,故见汗出,此时证候已变,乃成实热证候,再不宜用辛温之桂枝汤,故取清热宣肺之麻黄杏仁甘草石膏汤治疗。杂病中大多有虚实错杂之证,另例有攻补于一体的葛根汤,白虎加人参汤等,比比皆是。
  4)“辨阴阳而药用温凉”,如阳明病发黄辩篇(259)条“伤寒发汗已,身目发黄,所以然者,以寒湿在里不解故也。以为不可下也,於寒湿中求之。”本条辩寒湿发黄之证治及禁忌,寒湿发黄,多于伤寒发汗太过,损伤中阳,或脾阳不足之人,感受寒湿之邪,寒湿中阻,肝胆疏泄失司,胆汁不循常道,故见身目俱黄之证,因其黄色阴沉晦暗,属于寒湿发黄,后世称为阴黄。其治当“于寒湿中求之”, 切不可因中满,而误用清下之法,后世医家宗本条,加用温散寒湿,温运中阳之术附等药,如茵陈术附子,四逆汤加茵陈等方,来治疗阴黄证。(260-263)条更有阳明湿热发黄的阳黄证与阴黄证相对,并有证治与主方。如(260)条“伤寒七八日,身黄如橘子色,小便不利,腹微满者,茵陈蒿汤主之。”(261)条“伤寒身黄发热,栀子柏皮汤主之。”(262)条“伤寒瘀热在里,身必黄,麻黄连翘赤小豆汤主之。”,其证属湿热郁蒸,肝胆失疏,胆汁外溢所致。药选清凉之剂,然所选之药又有别,随其热与湿之多少,病情之偏表偏里,里有无结滞,治疗方法又有下法、清法、汗法之别。茵陈蒿汤重在泄湿热郁结之毒邪为下热之剂,栀子柏皮汤清泄里热为主,兼以祛湿,为清热之剂,麻黄连翘赤小豆汤于解表中散热为散热之剂也。以此可见仲景先生治疗疾病,除了辨阴阳,既使在同一证,也根据病情再辩,临证立法可谓细中求细,精益求精。
  仲景先生治疗疾病,“观表里、察寒热、辨虚实、分阴阳”,“急则治其标,缓则治其本”。“重视阳气”,“保胃气,存阴液”、“未病先防,已病防变”。这种运动的、发展的、辩证的,哲学的中医整体观辩证的思想始终贯穿于全文。《伤寒论》不仅形成了中医六经辩证和八纲辩证的初始体系,为外感病提出了辩证纲领和治疗方法,同时也给中医各科提供了和辩证和治疗的一般规律。探索伤寒论理论的最终目的,是为解除人类疾病而服务,不论何种病证之治法,皆应紧紧围绕辩证论治的中心思想,不论何种变证皆应切合临床实际“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,以此理解仲景之学术思想精神实质,才不背仲景先生著书立说之原意。
  杨成林 电话;15117078625 通讯地址;甘肃省兰州市定西东路35号甘肃中医学院08级研究生邮编;730000
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